[透析頭痛] 讓您頭痛了嗎?

　透析腎友李女士68歲，因慢性腎衰竭尿毒症開始接受血液透析已5個月左右，本身除了腎功能不好之外並無其他特殊慢性疾病，尿毒素雖偏高但平日尿量也還不少，每周接受血液透析3 次, 而2次透析之間體重增加都不到半公斤，日常精神活動都還不錯，也都有足量透析與良好的營養，不過有一個問題卻一直困擾著她，就是隨著洗腎開始約一個半小時後就會慢慢開始頭痛，頭痛的感覺像脈搏的跳動，位於頭部的前方跟兩側，一直持續著, 血壓也會跟著變高，收針之後會逐漸改善，不過回家後又會偶而發作，頭痛跟血壓不一定相關，有時即使血壓正常依然會頭痛。這種情形在隔3日之後的洗腎日更加明顯，如降低當次透析血流速度頭痛會比較改善，所以一直以來她都維持較低的血流速度，這種頭痛雖不至於痛到嚴重影響日常生活，但仍讓人覺得不適，更重要的是在開始洗腎之前並沒有這種狀況。

　李女士的情形符合所謂的透析頭痛(Dialysis headache)，根據國際頭痛學會 (IHS)制定之國際頭痛疾病分類(ICHD-3)的定義，透析頭痛為血液透析當中造成的頭痛，無專一的特徵。於血液透析療程結束後 72 小時內自發性緩解。

診斷基準:

A. 至少 3 次急性頭痛發作符合基準 C

B. 病人正接受血液透析

C. 至少符合下列 2 項佐證其因果關係：

1. 每次頭痛都發生於血液透析療程當中
2. 符合下列 1 項或 2 項： a) 每次頭痛都於透析療程期間惡化 b) 每次頭痛都在透析療程結束的 72 小時內緩解
3. 頭痛發作在腎臟移植成功並停止透析後完全消失

D. 沒有其他更合適的 ICHD-3 診斷

　由上述其實可發現，透析頭痛算是血液透析獨有，腹膜透析病人幾乎不會發生，腹透即使有也可能有其他可歸類的病因。根據不同的調查研究，透析頭痛發生的比率由 6.6%~73%都有人統計過，發生以男性較為居多，而有透析頭痛者跟沒有發生透析頭痛者相比，有透析頭痛者有較高的洗前的血壓值及尿素氮值。

　透析頭痛發生的原因目前還無定論，可能和透析過程中尿素氮、鈉、鎂、血壓及體重的改變相關。人體腦部本身的腦血管屏障會使腦細胞內部物質的調節變化比外面慢以保護腦部，而透析中血液裡上述成分的改變，會讓水分以相對較快的速度進入腦細胞，形成腦細胞水腫，而可能造成透析頭痛。其他的理論，包括一氧化氮(NO)，降鈣素基因相關肽和P物質(substance P)也被提出是頭痛的理論。而這與血液透析的清除效率應該是有關的。

　透析頭痛和初次透析引起的不平衡症候群(DDS, dialysis disequilibrium syndrome) 似乎有點相似又不一樣，然而有時卻比DDS更困擾人。有的腎友已經透析了一段長時間，因為持續的透析頭痛被轉往神經內科就診，最後卻被診斷為不平衡症候群，又再被轉回腎臟科，無法獲得解決。一般的止痛藥物，或治療DDS使用的高滲透壓用藥如mannitol，D50W等，對於透析頭痛效果都不佳，反而有可能增加血壓，造成另一種頭痛的可能。目前文獻中提到治療透析透痛的藥物包括—chlorpromazine，治療打嗝的一種藥；angiotensin-converting enzyme inhibitors類的降血壓藥；Nortriptyline，阻斷血清素第二型受體的作用（降低焦慮)； magnesium oxide，氧化鎂；Paracetamol， dihydroergotamine， ergotamine tartrate 等，其證據力都不是很夠，效果也因人而異。

　其他的建議包括，使用高鈉透析(高血壓者不適合)，維持體重的穩定、電解質的穩定、血壓的穩定、避免咖啡因的過度攝取等，是可能可預防透析中頭痛的方式。另外調整透析的頻率，如以較慢的透析速度（降低流速跟單次透析時間）而增加透析次數至一周4次以上，有研究可改善透析頭痛，然而實務上則較不可行。

   而腎友李小姐, 在我們幫她做了幾次的調整後，包括改用較小的人工腎臟(1.5m²改成1.2m²)，使用較低血液流速及延長透析時間，同時配合透析中使用短效ACEI降血壓藥物等，她的頭痛的症狀已明顯改善，雖然並沒有完全消失，但困擾已大幅降低。

結語：透析頭痛在血液透析中並不少見，大部分腎友症狀可能並不嚴重，然而有些腎友卻很明顯，雖然目前還沒有非常清楚的病理機轉與治療方式，如腎友有這類的問題，不妨與透析醫師討論，有耐心的嘗試適合的治療的方式，相信應該能找到適合您的治療方案。

參考文獻:

1. Dialysis Headache: A Narrative Review, Headache. 2017 Jan;57(1):161-164
2. Hemodialysis-related headache, Hemodial Int. 2014 Oct;18(4):725-9.
3. Hemodialysis‐related headache and how to prevent it, European Journal of Neurolgy 2019, 26: 100-105
4. The International Classification of Headache Disorders 3rd Edition